2021年8月22日凌晨3時10分許，由上海通涵建筑工程有限公司專業(yè)承包的高淳區(qū)環(huán)湖線（花山大橋）主線工程棧橋及鋼護筒工程項目上發(fā)生一起物體打擊事故，事故造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失140萬元。

一、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）事故發(fā)生的原因

1.直接原因

李某某在未確認貝雷架放置穩(wěn)固的情況下，進入貝雷架內(nèi)側(cè)進行貝雷架中間連接片插銷拆卸作業(yè)，貝雷架傾倒將其壓砸致死。

2.間接原因

（1）施工單位安全管理制度貫徹落實不到位

上海通涵建筑工程有限公司作為該項目棧橋及鋼護筒工程的專業(yè)承包單位，班前會制度落實不到位，班組長每天班前會向作業(yè)人員安全技術(shù)交底均未履行簽字手續(xù)；針對受疫情影響橋上拆下的貝雷架無法直接運走、需要在原預(yù)制梁場拆解后分類堆放的新作業(yè)、新特點，未能及時編制具體的施工作業(yè)方案、制定和組織落實作業(yè)安全技術(shù)措施，施工現(xiàn)場隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)中可能存在貝雷架傾倒的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患；危險作業(yè)相關(guān)職責(zé)履行不徹底，夜間吊裝作業(yè)時未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督。

（2）相關(guān)工作人員安全生產(chǎn)責(zé)任不清，意識不強

①上海通涵建筑工程有限公司項目現(xiàn)場負責(zé)人紀(jì)某某，作為分包項目的主要負責(zé)人，未認真履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未加強疫情期間作業(yè)現(xiàn)場的安全管理，未組織制定作業(yè)施工方案或操作規(guī)程；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時消除生產(chǎn)安全事故隱患；明知危險作業(yè)安全管理職責(zé)未履行到位的情況下，放任班組長李某靜組織吊裝作業(yè)。

②上海通涵建筑工程有限公司班組長李某靜，對自己班組作業(yè)人員日常教育督促不到位，未嚴(yán)格落實每日班前會制度，每日向作業(yè)人員安全技術(shù)交底均未履行簽字手續(xù)；對施工過程中的現(xiàn)場安全管理不到位，在未能嚴(yán)格履行危險作業(yè)職責(zé)的情況下，安排夜間吊裝作業(yè)。

③中鐵四局集團有限公司安質(zhì)部部長肖某某，作為總包單位安全管理負責(zé)人，落實安全管理人員職責(zé)不到位。對新進場人員三級教育培訓(xùn)不規(guī)范，培訓(xùn)簽字存在代簽現(xiàn)象；明知上海通涵建筑工程有限公司李衛(wèi)靜在未制定吊裝作業(yè)方案的情況下組織吊裝作業(yè)，未采取對應(yīng)措施予以制止，放任其違章指揮。

④江蘇兆信工程項目管理有限公司項目總監(jiān)張某某，作為監(jiān)理公司在該項目的主要負責(zé)人，落實建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位，在實施監(jiān)理過程中，對專業(yè)承包單位在原預(yù)制梁場堆放并拆卸貝雷架作業(yè)不知情，日常巡視制度執(zhí)行不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的安全事故隱患。

（二）事故性質(zhì)

綜上原因分析，這起事故是在生產(chǎn)過程中因從業(yè)人員違反常規(guī)作業(yè)程序而發(fā)生的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（三）事故暴露出各有關(guān)方面的主要問題

1.上海通涵建筑工程有限公司作為該項目棧橋及鋼護筒工程的專業(yè)承包單位，落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度和安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)制度不徹底，未能及時研判新情況帶來的新問題，并采取技術(shù)、管理措施予以解決。

2.中鐵四局集團有限公司作為該項目總承包單位，對專業(yè)分包合同審核把關(guān)不嚴(yán)，對專業(yè)承包單位安全管理不到位。對專業(yè)承包單位臨時借用原預(yù)制梁場堆放貝雷架并進行拆卸作業(yè)采取默許態(tài)度而未履行書面手續(xù)，且對其統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理不足。

3.江蘇兆信工程項目管理有限公司作為監(jiān)理單位，對項目日常監(jiān)管不到位，在監(jiān)理工作上存在疏漏，對專業(yè)承包單位在原預(yù)制梁場堆放并拆卸貝雷架作業(yè)不知情，未能及時發(fā)現(xiàn)專業(yè)承包單位危險作業(yè)安全管理制度不落實的事故隱患。

4.行業(yè)主管部門區(qū)交通運輸局雖在2021年以來對該項目進行多次安全檢查，其中有書面整改意見及整改回復(fù)的4次，但未采取其他懲戒措施，在夯實企業(yè)主體責(zé)任方面有待進一步加強。

二、事故責(zé)任的認定以及對責(zé)任人的處理意見

（一）事故責(zé)任認定

根據(jù)《南京市生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理規(guī)定》第十一條第（五）項“有下列情形之一的，應(yīng)當(dāng)認定為事故發(fā)生單位：（五）建設(shè)工程總承包單位對施工現(xiàn)場的安全生產(chǎn)負總責(zé)，總承包單位和分包單位對分包工程的安全生產(chǎn)承擔(dān)連帶責(zé)任。總承包單位將建設(shè)工程分包給專業(yè)承包或者勞務(wù)承包單位發(fā)生事故，依法分包的，分包單位為事故發(fā)生單位；非法分包的，總承包單位為事故發(fā)生單位”之規(guī)定，認定上海通涵建筑工程有限公司為該起事故的事故發(fā)生單位。

（二）對負有責(zé)任單位的處理

上海通涵建筑工程有限公司作為該項目棧橋及鋼護筒工程的專業(yè)承包單位，班前會制度落實不到位，班組長每天班前會向作業(yè)人員安全技術(shù)交底均未履行簽字手續(xù)；針對受疫情影響橋上拆下的貝雷架無法直接運走、需要在原預(yù)制梁場拆解后分類堆放的新作業(yè)、新特點，未能及時編制具體的施工作業(yè)方案、制定和組織落實作業(yè)安全技術(shù)措施，施工現(xiàn)場隱患排查治理不到位，未及時發(fā)現(xiàn)作業(yè)中可能存在貝雷架傾倒的事故隱患，未采取技術(shù)、管理措施消除事故隱患；危險作業(yè)相關(guān)職責(zé)履行不徹底，夜間吊裝作業(yè)時未設(shè)置作業(yè)現(xiàn)場安全區(qū)域，未確定專人現(xiàn)場統(tǒng)一指揮和監(jiān)督。分別違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第四款和第三十八條第一款以及《南京市安全生產(chǎn)條例》第三十二條第一款第（三）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議：由區(qū)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理部門應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項之規(guī)定，對其做出行政處罰。

（三）對相關(guān)責(zé)任人員的處理

1.上海通涵建筑工程有限公司項目現(xiàn)場負責(zé)人紀(jì)某某，作為專業(yè)承包單位在該項目的主要負責(zé)人，履行安全生產(chǎn)管理職責(zé)不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)和排除事故隱患；明知危險作業(yè)安全管理職責(zé)未履行到位的情況下，放任班組長李某靜組織吊裝作業(yè)。分別違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項和《南京市安全生產(chǎn)條例》第二十八條第（一）項之規(guī)定，對事故的發(fā)生負有責(zé)任。

處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其做出行政處罰。

2.上海通涵建筑工程有限公司項目班組長李某靜，對自己班組作業(yè)人員日常教育督促不到位，未嚴(yán)格落實每日班前會制度，每日向作業(yè)人員安全技術(shù)交底均未履行簽字手續(xù)；對施工過程中的現(xiàn)場安全管理不到位，在未能嚴(yán)格履行危險作業(yè)職責(zé)的情況，安排夜間吊裝作業(yè)。違反《南京市安全生產(chǎn)條例》第二十八條第（一）項之規(guī)定。

處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《南京市安全生產(chǎn)條例》第五十七條之規(guī)定，對其做出行政處罰。

3.中鐵四局集團有限公司安質(zhì)部部長肖某某，落實安全管理人員職責(zé)不到位。明知上海通涵建筑工程有限公司李衛(wèi)靜在未制定吊裝作業(yè)方案的情況下組織吊裝作業(yè)，未采取對應(yīng)措施予以制止，放任其違章指揮。違反《南京市安全生產(chǎn)條例》第二十八條第（一）項之規(guī)定。

處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《南京市安全生產(chǎn)條例》第五十七條之規(guī)定，對其做出行政處罰。

4.江蘇兆信工程項目管理有限公司項目總監(jiān)張某某，作為監(jiān)理公司在該項目的主要負責(zé)人，落實建設(shè)工程安全生產(chǎn)監(jiān)理責(zé)任不到位，在實施監(jiān)理過程中，對專業(yè)承包單位在原預(yù)制梁場堆放并拆卸貝雷架作業(yè)不知情，日常巡視制度執(zhí)行不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)并糾正存在的安全事故隱患，違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第（五）項之規(guī)定。

處理建議：由區(qū)應(yīng)急管理局依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項之規(guī)定，對其做出行政處罰。

5.李某某未按照貝雷架常規(guī)拆卸流程，在貝雷架未經(jīng)吊車吊住保證穩(wěn)固的情況下，進入貝雷架內(nèi)側(cè)進行貝雷架中間連接片插銷拆卸，對該起事故的發(fā)生負有責(zé)任，鑒于其已經(jīng)死亡，建議對其免于責(zé)任追究。