各醫療衛生單位：

按照《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025 年）的通知》（國辦發〔2017〕12 號），《關于印發國家慢性病綜合防控示范區建設管理辦法的通知》（國衛辦疾控發〔2016〕44 號），《省政府辦公廳關于印發江蘇省慢性病防治中長期規劃（2018－2025 年）》（蘇政辦發〔2018〕3 號）等文件要求，為進一步促進醫防融合工作，特制定《MMC患者健康管理項目實施方案》，請各單位認真執行。

南京市高淳區衛生健康委員會

2022年9月15日

高淳區MMC患者健康管理項目實施方案

為切實做好高淳區MMC患者健康管理服務工作，確保MMC管理工作順利實施，充分發揮醫療資源最大效能，更好地為人民群眾提供優質醫療服務結合區實際情況，制定《MMC患者健康管理項目實施方案》。

一、目標任務

通過實施基本公共衛生服務慢病管理項目，建立高淳區MMC患者健康管理檔案；組建糖尿病患者健康管理服務網絡；加大對慢病患者相關危險因素干預的力度，減少主要健康危險因素、有效預防控制高淳區MMC慢性病的發生和發展。

二、組織實施

（一）主管單位：高淳區衛生健康委員會

（二）牽頭單位：南京市高淳人民醫院

（三）實施單位：椏溪中心衛生院、淳溪中心衛生院、陽江中心衛生院

（四）管理部門：南京市高淳人民醫院醫務處

三、項目內容

（一）患者篩查：通過廣泛宣傳和動員，開展18歲至75歲年齡段的居民定期測血糖；居民診療過程測血糖；健康體檢及高危人群篩查中測血糖；居民健康檔案建立過程中詢問等方式發現糖尿病患者，并填寫慢病健康體檢登記表。

（二）隨訪：根據《MMC隨訪要求SOP》，對于每次訪視，從初次訪視、3個月訪視、6個月訪視，直至最終訪視，工作人員應按照隨訪要求，包括基本信息、病史采集、不良事件評估、用藥改變、實驗室檢查、輔助檢查等對患者進行隨訪。

四、職責分工

（一）南京市高淳人民醫院為牽頭單位，負責日常管理、項目指導、技術培訓、健康教育、考核督導。

（二）實施單位負責本區域范圍MMC宣傳，開展MMC患者管理（患者發現、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等）。

（三）主管單位：高淳區衛生健康委員會

五、工作實施安排

（一）開展MMC全面培訓宣教，主要包括：

1.各級單位開展代謝性疾病相關學術講座；

2.牽頭單位培訓實施單位代謝性疾病相關理論及技能；

3.實施單位舉辦MMC慢病患者防控知識宣傳活動。

4.各級單位MMC慢病義診，可聯合舉辦“世界糖尿病日”活動。

（二）牽頭單位定期對實施單位進行督導檢查。

（三）各級單位實施MMC體系內上轉和下轉，并制定相應轉診標準。

六、MMC入排標準

（一）入選標準

1.符合1999年世界衛生組織（WHO）制定的2型糖尿病診斷標準；或/和重度肥胖，BMI≥35.0kg/m2;

2.1型糖尿病，單基因突發糖尿病，由胰腺損傷、庫欣綜合征、甲狀腺功能異常或肢端肥大癥等引起的繼發性糖尿病；

3.18歲≦年齡≦75歲，且性別不限，包含妊娠婦女；

4.具有良好的隨訪依從性，可隨訪年數>5歲。

（二）排除標準

1.臨床醫生判斷患者預期生存時間（預期壽命或相關疾病所致）<5年；

2.吸毒或有藥物濫用史者；

3.艾滋病、梅毒等性傳播疾病以及病毒性肝炎、結核等上述傳染性疾病處于活動期；

4.臨床醫生判斷的任何影響隨訪管理的情況。

（三）備注

入選代謝中心的糖尿病或/和重度肥胖患者可同時合并高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥等其他代謝異常；若患者為單純性高血壓、高尿酸血癥、高脂血癥等，不合并糖尿病或/和重度肥胖，也可進入代謝中心隨訪，但不計入每年質控病例。

七、雙向轉診標準

（一）實施單位上轉牽頭單位標準

1.并發癥嚴重者，主要指急性和慢性并發癥需要緊急處理患者

（1）糖尿病急性并發癥：嚴重低血糖或高血糖伴或不伴意識障礙者[糖尿病酮癥；疑似為糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）、高滲高血糖綜合征或乳酸性酸中毒]。

（2）糖尿病慢性并發癥（視網膜病變、腎病、神經病變、糖尿病足或外周血管病變）確診、治療方案制訂和療效評估在基層醫療衛生機構處理有困難者。

（3）糖尿病慢性并發癥導致嚴重靶器官損害需緊急救治者（急性心腦血管疾病、糖尿病腎病導致的腎功能不全或大量蛋白尿、糖尿病視網膜病變導致的嚴重視力下降、糖尿病外周血管病變導致的缺血性癥狀、糖尿病足等）。

（4）糖尿病足出現皮膚顏色的急劇變化；局部疼痛加劇并有紅腫等炎癥表現；新發生的潰瘍；原有的淺表潰瘍惡化并累及軟組織和骨組織；播散性的蜂窩組織炎、全身感染征象；骨髓炎等。

2.需要明確診斷和分型者

（1）初次發現血糖異常，病因和分型不明確者。

（2）治療過程中，需要再次分型診斷者。

（3）兒童和年輕（年齡＜25歲）糖尿病患者，尤其疑似特殊類型糖尿病時。

（4）妊娠和哺乳期血糖異常者。

3.治療困難者

（1）血糖、血壓、血脂長期治療（3～6個月）不達標者或出現嚴重藥物不良反應難以處理者。

（2）反復發生低血糖者。

（3）血糖波動大，基層處理困難或需要制訂胰島素強化治療方案者。

4.其他

（1）診斷明確、病情平穩的糖尿病患者，應由專科醫師行一次全面評估。

（2）基層醫師判斷患者合并需上級醫院處理的任何情況或疾病。

5.對具有中醫藥治療需求的糖尿病患者，出現以下情況之一的，應當轉診：

（1）實施單位不能提供糖尿病中醫辨證治療服務時。

（2）中醫藥治療效果不佳者。

（二）牽頭單位下轉至實施單位的標準。

1.已明確診斷和確定治療方案且病情得到控制。

2.糖尿病慢性并發癥已確診、制定了治療方案和療效評估，且病情已得到穩定控制，近期不進行方案調整。

3.糖尿病急性并發癥治療后病情穩定。

4.診斷明確，已確定中醫辨證治療方案，病情穩定的患者（且實施單位能提供糖尿病中醫后續治療服務時）。

5.醫患雙方均同意轉診的其他情況。

八、MMC質控督查標準要求

（一）牽頭單位入選質控病歷數應不小于每年1000例，實施單位入選質控病歷數應不小于每年200例，其中2型糖尿病比例不低于80%，符合入選標準（1）的患者中應有不少于50%按隨訪要求SOP進行隨訪。

（二）數據完成度的質控評分規則

1.基本信息、病史采集、實驗室檢查 、輔助檢查和總完成度均≥90%；

2.完成度的計算方法=完成的分值/該部分的總分值；

3.基本信息中納入質控評分的內容如下：性別、出生日期、身份證號碼、血型、教育情況、是否退休、職業、共同居住人口總數、家庭年收入、血壓、心率、身高、體重、BMI、四圍、內臟和皮下脂肪。V1共25分，V4共11分，V6共15分；

4.病史采集中納入質控評分的內容即《MMC隨訪要求SOP》P6中必須隨訪的內容。V1 共 65 分，V4 共 16.75 分，V6 共 41.75 分；

5.實驗室檢查中納入質控評分的內容=《MMC隨訪要求SOP》P9中必須隨訪的內容+ TSH+胰島素3個抗體.V1共70, V4共49分，V6共67分；

6.輔助檢查中納入質控評分的內容《MMC隨訪要求SOP》P10中必須隨訪的內容，其中眼底檢查要求上傳眼底圖片.V1共40分，V6共16分；

7.同樣的項目/內容在不同訪視階段的分值相同.V6以后的訪視階段的完成度評分規則參見V1、V4、V6。

（三）雙向轉診要求：

牽頭單位主要科室下轉至實施單位以月出院人次（糖尿病）的2%為下轉數據要求；實施單位上轉至牽頭單位以入組MMC患者人次的5%為上轉數據要求；

（四）MMC宣教培訓要求：

1.各級單位在本機構開展代謝性疾病相關學術講座，每年至少二次；

2.牽頭單位培訓實施單位代謝性疾病相關理論及技能，每年至少二次；

3.實施單位舉辦MMC慢病患者防控知識宣傳活動，每年至少二次；

4.各級單位MMC慢病義診，可聯合舉辦“世界糖尿病日”活動，每年至少一次。

（五）牽頭單位至實施單位坐診落實情況，另附坐診時間安排

九、考核細則

（一）完成入選質控病歷數要求：牽頭單位每年新增300例，成員單位每年不少于100例。

（二）數據完成度要求： 對于基本信息、病史采集、實驗室檢查 、輔助檢查和總完成度均≥90%。

（三）雙向轉診要求：達到轉診要求例數且在雙向轉診系統填寫完整，不達標或填寫不完整不獎勵。

（四）MMC宣教培訓要求：宣教培訓每少一次，扣200元。培訓有培訓內容、簽到、現場照片、培訓效果評價。

（五）牽頭單位至實施單位坐診落實情況：按計劃下成員單位做好坐診工作，無辜不及時坐診，扣100元/次；

（六）以上（一）~(五)項獎勵標準參照《高淳區緊密型醫共體經費考核分配方案》